14/16 Informationen der Institutionen und Behörden: Nepresol® Injekt (Dihydralazinmesilat): Uneindeutige Beschriftung der beiden Primärbehältnisse kann zu einem Medikationsfehler führen
AMK / Das BfArM bittet aus Gründen der Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS) um folgende Mitteilung an die Apotheken:
Im September 2012, im Mai 2015 und im März diesen Jahres erreichten das BfArM (AG AMTS) über das Critical Incident Reporting System (CIRS) des Klinikums Stuttgart, über die AMK und aus dem Kinderspital Zürich Medikationsfehlermeldungen zu dem Arzneimittel Nepresol® Inject 25 mg, Trockensubstanz mit Lösungsmittel. Der darin geschilderte Sachverhalt bestand in einer bereits stattgefundenen Verwechselung der Ampullen mit Wasser zu Injektionszwecken mit denen des rekonstituierten Arzneimittels. Nach Überprüfung von Sachverhalt und Datenlage hatte das BfArM den Antragsteller bereits am 30. Oktober 2012 angehört und dazu aufgefordert, die folgenden Änderungen in den Beschriftungen der beiden Primärbehältnisse vorzunehmen:
Pulver-Ampulle
Mindestangaben auf den Behältnissen
1. Bezeichnung des Arzneimittels
Nepresol Inject 25 mg
Pulver zur Herstellung einer Injektionslösung
Wirkstoff: Dihydralazinmesilat
Lösungsmittel-Ampulle
Mindestangaben auf den Behältnissen
1. Bezeichnung des Arzneimittels
Wasser für Injektionszwecke
Lösungsmittel für Nepresol Inject 25 mg
Bereits am 28. November 2012 erhielt das BfArM die Änderungsanzeige des Antragstellers, der den Vorschlägen zur Umetikettierung gefolgt ist.
Leider musste das BfArM durch aktuelle Meldungen feststellen, dass sich noch Chargen mit der alten und verwirrenden Beschriftung für die Lösungsmittel-Ampullen im Handel befinden: Nepresol® Injekt, 2 ml (Lösungsmittel für Injektionszwecke). Seitdem kooperiert das BfArM mit den Landesbehörden und dem Zulassungsinhaber, um Medikationsfehler künftig zu vermeiden.
Zur Verhinderung weiterer Medikationsfehler bittet das BfArM, alle am Medikationsprozess Beteiligten darauf hinzuweisen beziehungsweise darauf zu achten, dass das Lösungsmittel zur Auflösung des Pulvers genutzt wird und erst dann das rekonstituierte Arzneimittel – gemäß der beiliegenden Gebrauchsinformation – angewendet wird.
Quellen
BfArM an AMK (E-Mail-Korrespondenz); Nepresol Trockensubstanz 25mg/mL; Teofarma - Nepresol Inject - Medication errors. (4. April 2016) [Pharm. Ztg. 2016 (161) 14:79]
