Blutungsrisiko unter Behandlung mit ASS, Clopidogrel und Vitamin-K-Antagonisten in Kombination

In einer Drug Safety Mail vom 7. Mai 2010 informierte die AkdÄ über das Blutungsrisiko bei Patienten mit Myokardinfarkt unter Behandlung mit verschiedenen Kombinationen von ASS, Clopidogrel und Vitamin-K-Antagonisten.
Acetylsalicylsäure (ASS) und Clopidogrel werden in der Primär- und Sekundärprophylaxe ischämischer Ereignisse eingesetzt; die Kombination ist bei akutem Koronarsyndrom sowie nach koronarer Stentimplantation Therapiestandard. Die optimale Dauer dieser dualen Thrombozytenaggregationshemmung ist nicht für alle klinischen Situationen geklärt; empfohlen werden zwischen vier Wochen nach Einbringen von unbeschichteten Stents und zwölf Monaten nach akutem Myokardinfarkt. Studienergebnisse zur Blutungshäufigkeit unter der Kombination von ASS und Clopidogrel sind uneinheitlich. Besonders schwierig ist die Situation, wenn zum Beispiel bei Vorhofflimmern zusätzlich ein Vitamin-K-Antagonist (zum Beispiel Phenprocoumon) gegeben wird.
Eine dänische Studie hat das Risiko für Blutungsereignisse bei Patienten untersucht, die nach Myokardinfarkt mit ASS, Clopidogrel oder einem Vitamin-K-Antagonisten als Monotherapie oder in Kombination behandelt wurden. Von 40 812 Patienten (> 30 Jahre), die erstmals einen Myokardinfarkt erlitten hatten, wurden innerhalb einer mittleren Beobachtungszeit von 476,5 Tagen 1891 Patienten (4,6 Prozent) wegen eines Blutungsereignisses stationär behandelt. 115 Fälle (0,3 Prozent) mit tödlich verlaufenden Blutungen wurden erfasst. Die Häufigkeit der Blutungsereignisse unter den verschiedenen Therapieregimen sowie die "number needed to harm" (NNH) sind der Tabelle zu entnehmen. Die NNH ist die Zahl von Patienten, die behandelt wurde, um bei einem Patienten einen Schaden zu verursachen (hier eine Blutung, die zur Krankenhausaufnahme führte). Patienten mit einem Blutungsereignis in der Vorgeschichte, höherem Lebensalter sowie mit einem Diabetes mellitus oder einer Herzinsuffizienz hatten ein erhöhtes Blutungsrisiko. Bei einem nichttödlichen Blutungsereignis war das Risiko für ein Myokardinfarkt-Rezidiv oder Tod während der Beobachtungszeit signifikant erhöht.

1Die NNH wurden adjustiert nach dem Jahr der stationären Behandlung, Alter, Geschlecht, Begleitkrankheiten, Komedikation und Herzkatheterintervention Im Vergleich zur Monotherapie war bei allen Kombinationen mit einem Vitamin-K-Antagonisten das Risiko für nichttödliche und tödliche Blutungsereignisse erhöht. Besonders das Blutungsrisiko für die Kombination von Clopidogrel mit einem Vitamin-K-Antagonisten sowie für die Dreierkombination (ASS/Clopidogrel/Vitamin-K-Antagonist) war deutlich erhöht. Da der Nutzen einer Kombination aus Vitamin-K-Antagonist und Clopidogrel nicht belegt ist, soll diese Therapieoption nur nach einer sorgfältigen Einschätzung des individuellen Risikoprofils eingesetzt werden. Wird zum Beispiel wegen Vorhofflimmerns eine orale Antikoagulation mit einem Vitamin-K-Antagonisten benötigt, soll der Einsatz von Medikamente freisetzenden Stents vermieden werden, um die Dauer der dualen Thrombozytenaggregationshemmung plus Vitamin-K-Antagonist möglichst kurz zu halten.
Bitte teilen Sie uns alle beobachteten unerwünschten Arzneimittelwirkungen (auch Verdachtsfälle) auf dem neuen UAW-Berichtsbogen mit.
Literatur:
Sørensen, R. et al.: Risk of bleeding in patients with acute myocardial infarction treated with different combinations of aspirin, clopidogrel, and vitamin K antagonists in Denmark: a retrospective analysis of nationwide registry data. Lancet 374 (2009) 1967-74.
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