Carbamazepin-Intoxikation durch Wechselwirkung mit Lopinavir/Ritonavir (Kaletra®)
Die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) weist am 11. Mai 2007 auf eine Intoxikation durch Carbamazepin bei einem 48jährigen Patienten hin. Auslösende Ursache war die vorbestehende antiretrovirale Therapie mit Lopinavir/Ritonavir (Kaletra®) wegen einer HIV-Infektion.
Lopinavir erreicht erst durch die gleichzeitige Gabe von Ritonavir eine ausreichende Plasmahalbwertzeit, da Ritonavir als starker Hemmstoff von CYP3A4 den Abbau von Lopinavir hemmt. Jedoch wird auch Carbamazepin vorwiegend durch CYP3A4 abgebaut, so dass unter Ritonavir rasch toxische Carbamazepinblutspiegel erreicht werden. Im vorliegenden Fall wurde eine maximale Carbamazepin-Plasmakonzentration von 20,9 µg/ml gemessen (Normwert: 4-12 µg/ml). Nach Absetzen von Carbamazepin war die Symptomatik aus Ataxie, Nystagmus, Schwindel und Schwäche reversibel. Auch andere Inhibitoren des CYP3A4 wie Makrolidantibiotika (zum Beispiel Erythromycin, Clarithromycin), Calciumantagonisten (zum Beispiel Verapamil, Diltiazem) oder Azolantimykotika (Itraconazol, Ketoconazol, Fluconazol) wirken in gleicher Weise. Typische Anzeichen eines erhöhten Plasmaspiegels von Carbamazepin sind Schwindel, Müdigkeit, Gangunsicherheit und Doppelsehen. In diesen Fällen ist eine Dosisreduktion notwendig. Kontraindiziert ist die gleichzeitige Verabreichung von Lopinavir/ Ritonavir und einigen Wirkstoffen, die über CYP3A4 abgebaut werden und deren erhöhte Plasmakonzentrationen zu lebensbedrohlichen Situationen führen kann. Es sind dies unter anderem Terfenadin, Midazolam, Amiodaron und Mutterkornalkaloide. Besondere Vorsicht ist auch geboten bei der Kombination von Lopinavir/ Ritonavir und Sildenafil, HMG-CoA-Reduktasehemmern (Ausnahmen sind die über CYP2C9 abgebauten Fluvastatin und Rosuvastatin und das unabhängig vom Cytochrom-P450-System abgebaute Pravastatin) sowie bei Arzneimitteln, die eine Repolarisationsverzögerung des Herzmuskels durch Verlängerung des QT-Intervalls bewirken (zum Beispiel Antiarrhythmika). Die Induktion des eigenen Metabolismus durch Lopinavir/ Ritonavir erhöht auch die Biotransformation anderer Arzneistoffe, so dass deren Wirksamkeit abnimmt. Dies betrifft zum Beispiel orale Kontrazeptiva. Umgekehrt sind CYP3A4-Induktoren wie Johanniskrautpräparate, Dexamethason und einige Antikonvulsiva in der Lage, die Plasmakonzentration von Lopinavir zu senken.
PZ 20/07
