Kommentar zur Arzneimittelinteraktion zwischen Clopidogrel und PPIs
Zur AMK-Nachricht aus der Pharmazeutischen Zeitung Nr. 32 über die Rote-Hand-Briefe zu Plavix® beziehungsweise Iscover® Filmtabletten, in denen auf Wechselwirkungen zwischen Clopidogrel und CYP2C19-Inhibitoren, besonders Protonenpumpeninhibitoren (PPI) aufmerksam gemacht wurde, möchten wir folgende praktische Hinweise ergänzen: Obwohl nicht alle PPI das Isoenzym CYP2C19 in gleichem Ausmaß hemmen, lassen klinische Studien eine Wechselwirkung zwischen Clopidogrel und möglicherweise allen PPI vermuten. Daher soll der gleichzeitige Gebrauch aller PPI vermieden werden. Seit kurzem sind verschreibungsfreie Omeprazol- und Pantoprazol-haltige Arzneimittel im Handel, die Clopidogrel selbstverständlich auch in seiner Wirksamkeit beeinträchtigen können. Die Apotheken übernehmen daher bei der Abgabe von Omeprazol und Pantoprazol für die Selbstmedikation besondere Verantwortung und sollten sorgfältig im Hinblick auf Interaktionen beraten. Bislang ist die Wechselwirkung zwischen PPI und Clopidogrel nicht in den Fach- und Gebrauchsinformationen Omeprazol- beziehungsweise Pantoprazol-haltiger Arzneimittel genannt. Auch in den Packungsbeilagen von Clopidogrel-haltigen Arzneimitteln, die sich bereits in den Vertriebskanälen befinden, fehlt diese Angabe noch. Als Alternative zu PPI sollte bei Patienten, die zum Beispiel wegen einer Ulkusanamnese eine Gastroprotektion benötigen, auf die H2-Antagonisten Ranitidin (Tagesdosis 300 mg) oder Famotidin (Tagesdosis 40 mg) ausgewichen werden. Cimetidin ist ein starker Cytochrom-P-450-Hemmer und eignet sich daher nicht. Antazida sind auf Grund ihrer schwächeren Wirksamkeit weniger geeignet. In der ABDA-Datenbank findet sich seit Juni 2008 die Interaktion zwischen Clopidogrel und Omeprazol auf Grund entsprechender Studien. Da sich die PPI in ihren pharmakokinetischen Eigenschaften unterscheiden, konnte nicht von Omeprazol auf alle PPI geschlossen werden. Allerdings haben jetzt aktuelle Studien eine verminderte Wirksamkeit von Clopidogrel unter PPI gezeigt, ohne dass zwischen den verschiedenen PPI differenziert wurde. Deshalb wurde vorsorglich empfohlen, auf alle PPI zu verzichten. Alle PPI sowie starke CYP2C19-Inhibitoren wurden daher jetzt in die Interaktionsmonographie mit Clopidogrel aufgenommen. Die entsprechenden Daten werden mit dem nächsten Update der ABDA-Datenbank (Gültigkeitsdatum 1. September 2009) ausgeliefert werden. Nach Analysen des Deutschen Arzneiprüfungsinstituts (DAPI), Eschborn, wurden im 4. Quartal 2008 etwa die Hälfte der mit Clopidogrel behandelten Patienten, das heißt mehr als 142 000 GKV-Versicherte, gleichzeitig mit einem PPI behandelt, meist mit Omeprazol, gefolgt von Pantoprazol. Die Interaktionen treten selbstverständlich auch bei Clopidogrel-Generika auf, deren Fachinformationen zum Großteil schon entsprechend aktualisiert wurden. Bitte teilen Sie uns alle beobachteten unerwünschten Arzneimittelwirkungen (UAW), auch Verdachtsfälle jederzeit per Berichtsbogen mit. PZ 33/09
